О Правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (с изменениями на 6 апреля 2023 года)

(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

1. Страхователь

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* гражданина)

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

2. Транспортное средство

Собственник

(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество* гражданина)

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Марка, модель транспортного средства

Идентификационный номер транспортного средства

Документ о регистрации транспортного средства:

(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

(серия)

(номер)

(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.

Договор заключен в отношении:

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством

лиц, допущенных к управлению транспортным средством

Срок страхо-
вания

Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством

Ф.И.О. владельцев, допущенных к управлению транспортным средством

Дата рождения

Води-
тельское удосто-
верение

Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт

Коэффициент КБМ на дату заключения договора

1

2

3

4

5

6

7

8

Страховщик

(

)

(подпись)

(ф.и.о.)

"

"

20

г.

(дата составления)

"

"

20

г.

(дата выдачи)

М.П.