Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения (с изменениями на 4 июля 2016 года) (утратил силу на основании приказа ФСС России от 26.09.2016 N 382)

Представляется на бумажном носителе не позднее
20-го числа календарного месяца, следующего
за отчетным периодом, в территориальный орган
Фонда социального страхования Российской Федерации*

Форма 4-ФСС

Регистрационный

стр.

номер страхователя

Код подчиненности

Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения

Номер корректировки

Отчетный период (код)

/

Календарный год

(000 - исходная, 001 -
номер корректировки)

(03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев;
12 - год / 01, 02 и т.д. - при обращении за выделением необходимых средств на выплату страхового обеспечения)

Прекращение
деятельности

(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

КПП

ОГРН (ОГРНИП)

Номер контактного

телефона

почтовый индекс

Адрес регистрации

Шифр плательщика

/

/

страховых взносов

(страхователя)

субъект

район

город

улица

дом

корпус (строение)

квартира (офис)

Среднесписочная численность работников

Расчет представлен на

стр.

из них:

женщин

с приложением подтверждающих

документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю

Заполняется работником территориального органа Фонда

Сведения о представлении расчета

1 - плательщик страховых взносов

(страхователь)

Данный расчет представлен

(код)

2 - представитель плательщика страховых

взносов (страхователя)

3 - правопреемник

с приложением подтверждающих

(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя

документов или их копий на

листах

организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя плательщика страховых взносов (страхователя))

Подпись

Дата

.

.

Дата представления

.

.

расчета**

М.П.

Документ, подтверждающий полномочия

представителя

(Ф.И.О.(последнее при наличии))

(Подпись)

________________

* Далее - территориальный орган Фонда.

** Указывается дата представления расчета лично или через представителя плательщика страховых взносов (страхователя), при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.