Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи с выдачей дубликата разрешения на работу, внесением изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу (не применяется с 22.10.2017 на основании приказа МВД России от 14.08.2017 N 637)

ЦВЕТНОЕ ФОТО

(30х40 мм)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ

(ФМС России/наименование территориального органа ФМС России)

Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:

(нужное отметить

х

или

v

)

утратой

порчей

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Гражданство (подданство):

(или государство постоянного
(преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного проживания

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

серия

N

дата выдачи

(число) (месяц)

(год)

кем выдан:

Контактный телефон:

Сведения о ранее выданном разрешении на работу:

Разрешение на работу

выдано:

(ФМС России/наименование территориального органа ФМС России, выдавшего разрешение на работу)

Срок действия: с

по

(число) (месяц)

(год)

(число) (месяц)

(год)

Разрешение на работу: серия

N

Бланк разрешения на работу: серия

N

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.

(подпись заявителя)

(дата)

Дата приема документов:

рег. N:

(число) (месяц)

(год)

Документы принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)

(подпись)

Решение об оформлении дубликата разрешения
на работу принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение об оформлении разрешения на работу)

(подпись)

(дата)

Сведения о дубликате разрешения на работу:

Разрешение на работу

N

(дубликат):   серия

Бланк разрешения на

N

работу (дубликата):   серия

Дата выдачи:

(число)

(месяц)

(год)