(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
1. | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||
принадлежность к гражданству | , | ||||||||
проживающий (ая) за пределами Российской Федерации: | |||||||||
адрес места проживания на территории другого государства: | |||||||||
, | |||||||||
(указывается на русском и иностранном языках) | |||||||||
адрес места проживания до выезда за пределы Российской Федерации на территории Российской | |||||||||
Федерации | |||||||||
(указывается на русском языке) | , | ||||||||
номер телефона | , |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа |
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж., | жен. | |||||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) | |||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |||||||||
адрес места жительства | |||||||||
, | |||||||||
адрес места пребывания | |||||||||
, | |||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||
, | |||||||||
адрес места нахождения организации | |||||||||
, | |||||||||
номер телефона |
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий |
3. Прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах): | |||||||||||||||
произвести перевод с | , | ||||||||||||||
(вид пенсии) | |||||||||||||||
установленной в соответствии с | , | ||||||||||||||
(законодательный акт) | |||||||||||||||
на пенсию | |||||||||||||||
(вид пенсии, на которую осуществляется перевод) | |||||||||||||||
(дополнительный выбор) | |||||||||||||||
4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах, заполняются нужные пункты): | |||||||||||||||
а) | не работаю, | работаю; | |||||||||||||
б) на моем иждивении находятся | нетрудоспособных членов семьи; | ||||||||||||||
(указывается количество, в случае отсутствия - делается запись "нет") | |||||||||||||||
в) получателем пенсию в соответствии с законодательством иностранного государства: | |||||||||||||||
не являюсь (умерший кормилец | являюсь (умерший кормилец являлся) | ||||||||||||||
не являлся), | ; | ||||||||||||||
(государство) | |||||||||||||||
г) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей": | |||||||||||||||
не являюсь | являюсь | , | |||||||||||||
(вид пенсии) | |||||||||||||||
умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся | ||||||||||||||
; | |||||||||||||||
(указывается вид пенсии) | |||||||||||||||
д) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 года N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации": | |||||||||||||||
не являюсь, | являюсь, | ||||||||||||||
умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся; | ||||||||||||||
е) в новый брак: | |||||||||||||||
не вступала, | вступала; | ||||||||||||||
ж) | согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I | ||||||||||||||
группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств. | |||||||||||||||
5. Я предупрежден: а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1-3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", части 1-5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 424-ФЗ "О накопительной пенсии"; б) о необходимости направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 года N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации" либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя); в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона "О страховых пенсиях" и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 года N 56-ФЗ "О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений" (для лиц, обратившихся за страховой пенсией, накопительной пенсией). |
г) | . | |
(иное) | ||
6. К заявлению прилагаю документы: |
N п/п | Наименование документа |
7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): | ||||||
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом | |||||
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною | ||||||
документов, на адрес электронной почты | . | |||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | ||||||
б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем | |||||
передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | ||||||
на адрес электронной почты | ||||||
, | ||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | ||||||
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | ||||||
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | ||||||
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю. |
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |