приказом ФСС России
от 7 июня 2017 года N 275. -
См. предыдущую редакцию)
Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации* | Форма 4-ФСС | ||||||||||||
Регистрационный номер страхователя | |||||||||||||
Код подчиненности | |||||||||||||
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
Номер корректировки | Отчетный период (код) | / | Календарный год | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(000 - исходная, 001 - номер корректировки) | (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год/при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения) | Прекращение деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | Код по ОКВЭД | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - Федеральный бюджет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ОГРНИП) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
контактного телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
почтовый индекс
| Адрес регистрации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
субъект | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дом | корпус (строение) | квартира (офис) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Среднесписочная численность работников | Расчет представлен на | стр. | |||||||||
Численность работающих инвалидов | с приложением подтверждающих документов или их копий на | листах | |||||||||
Численность работников, занятых на работах с вредными и | |||||||||||
(или) опасными производственными факторами | |||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю | Заполняется работником территориального органа Фонда | |||||||||||||||||||||||||||||
1 - страхователь | Данный расчет представлен (код) | |||||||||||||||||||||||||||||
2 - представитель страхователя | ||||||||||||||||||||||||||||||
с приложением | листах | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя) | подтверждающих документов или их копий на | |||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | Дата | . | . | Дата | . | . | ||||||||||||||||||||||||
М.П. | представления | |||||||||||||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф И.О.(последнее при наличии)) | (Подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||
________________
* Далее - территориальный орган Фонда.
** Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.