Форма АДВ-3 | Код по ОКУД | |||||||||||||||||||||||||||
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства | ||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами: | ||||||||||||||||||||||||||||
Данные, указанные в страховом свидетельстве | ||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
Имя | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
Отчество | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
Пол | . . | (м/ж) | ||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | ". . ." | . . . . . . . . . . . . . . . | года | |||||||||||||||||||||||||
Место рождения: | ||||||||||||||||||||||||||||
город (село, дер., ...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
район | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
область (край, респ., ...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
страна | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
Гражданство | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес постоянного места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||
Адрес | индекс | . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||
регистрации | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места | индекс | . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||
жительства | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
фактический | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
(заполнять при отличии от адреса регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||
Телефоны | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
(домашний и/или рабочий) | ||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) | ||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер | . . . . . . . . . . | . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | ". . ." | . . . . . . . . . | . . . . . | года | ||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |||||||||||||||||||||||||||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | Личная подпись | |||||||||||||||||||||||||||
". . ." | . . . . . . . . . | . . . . . | года | застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||
Заполняется страхователем (работодателем). | ||||||||||
Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного | ||||||||||
страхования со страховым номером | . . . . | - | . . . . | - | . . . . | . . . | , на основании которого | |||
сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР. | ||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||
Наименование должности руководителя | Подпись | Расшифровка подписи | ||||||||
Дата | ||||||||||