ИНН

КПП

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1110025

Уведомление о контролируемых сделках

Номер корректировки

Представляется в налоговый орган (код)

Отчетный год

По месту учета (код)

Код по ОКТМО

(налогоплательщик)

Форма реорганизации (ликвидация) (код)

ИНН/КПП реорганизованной организации

/

Номер контактного телефона

Адрес электронной почты

Данное уведомление составлено на

страницах с приложением копии документа на

листах

Достоверность и полноту сведений,
указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении уведомления

1 - налогоплательщик

2 - представитель налогоплательщика

Данное уведомление представлено (код)

на

страницах

с приложением копии

документа на

листах

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата представления

уведомления

.

.

Зарегистрировано

за N

(наименование организации - представителя налогоплательщика)

Подпись

Дата

.

.

Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя

Фамилия, И.О.

Подпись

_______________
      К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

      Отчество указывается при наличии.

ИНН

КПП

Стр.

     Фамилия

И.

О.

Сведения о налогоплательщике - физическом лице

1. Дата рождения

.

.

Место рождения

3. Гражданство

1 - гражданин Российской Федерации

3.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)

2 - иностранный гражданин

3 - лицо без гражданства

4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

4.1. Код вида документа

4.2. Серия и номер

4.3. Дата выдачи

.

.

4.4. Кем выдан

5. Статус налогоплательщика

1 - физическое лицо - резидент Российской Федерации
2 - физическое лицо - нерезидент Российской Федерации

6. Адрес места жительства (места пребывания) за пределами Российской Федерации

6.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)

_______________
      Отчество указывается при наличии.

      Не заполняется, если указан ИНН.

Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)