Форма заявления лица, получившего свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, или вынужденного переселенца, отнесенного к категории малоимущих, о компенсации расходов на проезд и провоз багажа
Руководителю (начальнику) | ||||||||||||||||
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне) | ||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||
В соответствии с Правилами оказания содействия лицам, получившим свидетельство о регистрации ходатайства о признании их вынужденными переселенцами, и вынужденным переселенцам в обеспечении проезда и провоза багажа, а также выплаты соответствующей компенсации малоимущим лицам из числа указанных граждан, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 713, | ||||||||||||||||
1. Я, | , | |||||||||||||||
дата рождения | , место рождения | |||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
серия | N | когда и кем выдан | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
проживающий по адресу (указать: у родственников, знакомых, в центре временного размещения, в | ||||||||||||||||
фонде жилья для временного поселения, в частном секторе, гостинице, прочее) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
согласие на проживание | ||||||||||||||||
(имеется/не имеется) | ||||||||||||||||
прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) компенсацию расходов на проезд и провоз багажа в сумме _____ руб. _____ коп. (проездные документы (билеты, багажные квитанции) прилагаются). | ||||||||||||||||
N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) прибывших с заявителем членов семьи | Дата рождения | Степень родства | |||||||||||||
Оборотная сторона заявления
Пункт отправления | |||||||
Пункт назначения | |||||||
2. Я получил (нужное указать): 2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным переселенцем N _____, выданное на основании решения от "___"______________ г. | |||||||
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей семьи | |||||||
2.2. Удостоверение вынужденного переселенца: серия ______________ N ______________, дата выдачи ____________, выдано на основании решения _______________ от "___"____________ г. | |||||||
Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи | |||||||
3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на получение компенсации расходов на проезд и провоз багажа, так как являюсь (являемся) малоимущим (малоимущими лицами) (семья, одиноко проживающий гражданин) (нужное подчеркнуть). | |||||||
4. Компенсационные выплаты расходов на проезд и провоз багажа просьба перечислить на счет | |||||||
N | в | , открытый на мое имя. | |||||
(наименование кредитной организации) | |||||||
5. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для выплаты мне (моей семье) компенсации расходов на проезд и провоз багажа, я возмещаю территориальному органу Министерства внутренних дел Российской Федерации на региональном уровне выплаченные средства в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |||||||
"____"______________ г. | |||||||
(подпись заявителя) | |||||||
Решение | |||||||
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне) | |||||||
по заявлению | |||||||
"____"______________ г. | |||||||
(должность сотрудника, фамилия, инициалы, подпись) | |||||||
Компенсация расходов на проезд и провоз багажа перечислена на лицевой счет заявителя (платежное поручение N _______ от "___"______________ г.). | |||||||
(должность сотрудника, фамилия, инициалы, подпись) |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 15.08.2017,
N 0001201708150034