Форма по КНД 1114241
В налоговый орган | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование органа) | (наименование налогового органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН | Код налогового органа | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес, телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ САМОРЕГУЛИРУЕМЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - о внесении сведений в сводный государственный реестр арбитражных управляющих | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 - об исключении сведений из сводного государственного реестра арбитражных управляющих | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Сведения о физическом лице | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.1. | Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2. | Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1.3. | Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1.4. | ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1.5. | СНИЛС (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1.6. | Пол: | 1 - мужской; 2 - женский | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1.7. | Дата рождения | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||
1.8. | Место рождения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
1.9. | Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Сведения об арбитражном управляющем |
2.1. Уникальный реестровый номер, присваиваемый при внесении в сводный государственный реестр арбитражных управляющих первой записи | |
2.2. Дата внесения сведений в сводный государственный реестр арбитражных управляющих | |
2.3. Дата исключения сведений из сводного государственного реестра арбитражных управляющих |
Дата | Подпись должностного лица | ||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||
_______________ Отчество указывается при наличии. |