Об утверждении форм и форматов представления сведений о членах саморегулируемых организаций, внесенных в сводные реестры членов саморегулируемых организаций, патентных поверенных, зарегистрированных в Реестре патентных поверенных Российской Федерации, регистрации (снятии с регистрационного учета) застрахованных лиц в органах Пенсионного фонда Российской Федерации в электронной форме (с изменениями на 23 декабря 2020 года)

В налоговый орган

(полное наименование органа)

(наименование налогового органа)

(адрес)

ОГРН

Код налогового органа

ИНН

КПП

(адрес, телефон)

СВЕДЕНИЯ О ЗАНИМАЮЩИХСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ ПАТЕНТНЫХ ПОВЕРЕННЫХ

1 - о внесении сведений в Реестр патентных поверенных Российской Федерации

2 - о внесении изменений в ранее сообщенные сведения о форме осуществления деятельности патентного поверенного

3 - об исключении патентного поверенного из Реестра патентных поверенных Российской Федерации

4 - о восстановлении регистрации патентного поверенного

1. Сведения о физическом лице

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество

1.4.

ИНН (при наличии)

1.5.

СНИЛС (при наличии)

1.6.

Пол:

1 - мужской; 2 - женский

1.7.

Дата рождения

.

.

1.8.

Место рождения (при наличии)

1.9.

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

1.9.1

Код вида документов

1.9.2

Серия и номер

1.9.3.     Кем выдан

1.9.4

Код подразделения (при наличии)

1.9.5.

Дата выдачи

.

.

2. Сведения о патентном поверенном

2.1. Сведения о регистрации патентного поверенного в
Реестре патентных поверенных Российской Федерации:

2.1.1. Дата регистрации

.

.

2.1.2. Номер регистрации (свидетельства о регистрации)

2.2 Информация о форме осуществления деятельности
патентного поверенного:

1 - наличие работодателя патентного поверенного
2 - осуществление профессиональной деятельности самостоятельно (частная практика)
3 - наличие работодателя патентного поверенного и осуществление профессиональной деятельности самостоятельно (частная практика)

2.3. Дата внесения в Реестр патентных поверенных

.

.

Российской Федерации указанных в пункте 2.2 сведений

2.4. Дата исключения патентного поверенного из Реестра

.

.

патентных поверенных Российской Федерации

2.5. Дата восстановления патентного поверенного в

.

.

Реестре патентных поверенных Российской Федерации

Дата

Подпись должностного лица

(подпись)

(И.О. Фамилия)

_______________

Заполняются раздел 1, пункты 2.1, 2.2, 2.3.

Заполняются пункты 1.1-1.5, 2.1, 2.2, 2.3.

Заполняются пункты 1.1-1.5, 2.1, 2.4.

Заполняются пункты 1.1-1.5, 2.1, 2.5.

Отчество указывается при наличии.