Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия (утратил силу с 14.02.2020 на основании приказа МВД России от 04.09.2019 N 602)
Приложение N 9
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по предоставлению
статуса вынужденного
переселенца и продлению срока его действия
ФОРМА
заявления о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца
Руководителю (начальнику) | ||||
Фамилия (при наличии) | ||||
Имя (при наличии) | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
Дата рождения | ||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||
(адрес места жительства/преимущественного проживания) | ||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||
Страховой номер индивидуального | ||||
лицевого счета | ||||
________________
При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.
Далее - "СНИЛС".
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца
Прошу продлить мне срок действия статуса вынужденного переселенца в соответствии с пунктом 5 статьи 5 Закона Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4530-I "О вынужденных переселенцах".
Прошу продлить срок действия статуса вынужденного переселенца моим несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами: | |||||||
1. | |||||||
(Ф.ИО., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС) | |||||||
2. | |||||||
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС) | |||||||
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине | |||||||
изменяли | |||||||
Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить | |||||||
На обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях предоставления государственной услуги согласен. | |||||||
"__" _____________ г. | |||||||
/ | / | ||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||