УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 13 апреля 2018 года N 170
(Форма)
Акт | ||||||||||||
"____"______________20___ г. | ||||||||||||
Мной, специалистом | , | |||||||||||
(Ф.И.О., наименование, организационно-правовая форма юридического лица - экспертной организации, должность) | ||||||||||||
в присутствии представителя | ||||||||||||
- владельца | ||||||||||||
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) - владельца) | ||||||||||||
, | ||||||||||||
(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора; тип, модель) | ||||||||||||
установленного/(й) по адресу: | ||||||||||||
, | ||||||||||||
заводской номер | , учетный номер | , | ||||||||||
проведены проверки, испытания и измерения в объеме, установленном руководством по эксплуатации | ||||||||||||
(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора) | ||||||||||||
Результаты проверок, испытаний и измерений | ||||||||||||
1. Результаты проверок, испытаний и измерений отражены в протоколе(ах) N | ||||||||||||
. | ||||||||||||
2. Установка оборудования | ||||||||||||
(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора) | ||||||||||||
соответствует документации по монтажу и проектной документации по установке (проверяется при полном техническом освидетельствовании). | ||||||||||||
3. | ||||||||||||
(подъемная платформа для инвалидов, пассажирский конвейер, эскалатор) | ||||||||||||
и устройства безопасности функционируют в соответствии с требованиями, регламентированными руководством (инструкцией) по эксплуатации. | ||||||||||||
4. Результаты испытания изоляции электрических цепей и электрооборудования, визуального контроля и измерительного контроля заземления (зануления) и контроль согласования параметров цепи "фаза-нуль" с характеристиками аппаратов защиты от сверхтока положительные. | ||||||||||||
5. | ||||||||||||
(подъемная платформа для инвалидов, пассажирский конвейер, эскалатор) | ||||||||||||
и его (ее) составные части прошли осмотр и проверку, выдержали испытания в объеме, установленном руководством по эксплуатации, находятся в исправном состоянии. | ||||||||||||
Специалист экспертной организации | ||||||||||||
/ | / | |||||||||||
(штамп (при наличии), подпись) | Ф.И.О. | |||||||||||
Настоящий акт и подлинники протоколов проверок, испытаний и измерений получил представитель | ||||||||||||
владельца | ||||||||||||
(подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора) | ||||||||||||
/ | / | |||||||||||
(подпись, должность) | Ф.И.О. |