Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 02.05.2021 на основании приказа ФСС России от 04.02.2021 N 26)

Опись заявлений и документов, необходимых
для назначения и выплаты застрахованным лицам
соответствующих видов пособий

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

/

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

Настоящим удостоверяется, что

(наименование страхователя)

представил в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:

N п/п

Фамилия, имя, отчество заявителя

Вид выплаты

Краткое наименование документов

Кол-во страниц

1

Ф.

И.

О.

2

Ф.

И.

О.

3

Ф.

И.

О.

4

Ф.

И.

О.

5

Ф.

И.

О.

6

Ф.

И.

О.

7

Ф.

И.

О.

8

Ф.

И.

О.

9

Ф.

И.

О.

10

Ф.

И.

О.

11

Ф.

И.

О.

12

Ф.

И.

О.

13

Ф.

И.

О.

_______________

Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5"- ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием.

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

М.П.

(подпись)

(дата)

(при наличии)

Контактный номер телефона

+7

-

-

-

(с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

(должность, Ф.И.О. работника территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(подпись)

(дата)