Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 02.05.2021 на основании приказа ФСС России от 04.02.2021 N 26)

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
от ____________ N_________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что застрахованному лицу:

Фамилия

Имя

Отчество

СНИЛС

-

-

-

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

Кем выдан

Временное удостоверение личности

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Иной документ

Серия

Номер

Действует до (дд-мм-гггг)

-

-

Вид на жительство

Серия

Номер

Дата выдачи/продления

-

-

(дд-мм-гггг)

Разрешение на

Серия

Номер

временное проживание
(пребывание)

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

-

-

проживающему (пребывающему) по адресу:

Индекс

Регион

Район

Город (населенный пункт)

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Контактный номер телефона (с указанием кода):

+7

-

-

-

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012-2019 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с:

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(должность, Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

_______________

Заполняется застрахованным лицом (его уполномоченном представителем) в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).