КВИТАНЦИЯ N

от

"____" ____________20__ г.

(дата выдачи квитанции)

о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации

Код по ОГРН

(ОГРН местной администрации)

(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных средств от страхователя - физического лица)

Получатель платежа

(наименование в сокращенном виде органа Федерального казначейства и

в скобках - наименование территориального органа страховщика)

ИНН

КПП

(указывается ИНН территориального органа страховщика)

(указывается КПП территориального органа страховщика)

Счет N

Банк получателя

(наименование банка получателя платежа)

БИК банка получателя

Корсчет N банка

Принято от страхователя -

физического лица

(Фамилия, имя, отчество* страхователя - физического лица (без сокращений)

ИНН страхователя -

Статус лица, оформившего

физического лица (при

расчетный документ

наличии)

Регистрационный номер в территориальном органе страховщика

Код подчиненности (при наличии)

Адрес места жительства

страхователя -

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

физического лица

город, населенный пункт, улица; номер дома, корпуса, квартиры)

Паспорт N

Дата выдачи паспорта "__"______  __ г.

(серия паспорта)

(номер паспорта)

Назначение

платежа

(страховые взносы, пени и штрафы)

КБК

ОКТМО

Сумма прописью

руб.

коп.

,

(рубли прописываются, копейки проставляются цифрой)

(сумма цифрами)

Принял

(должность уполномоченного лица)

(подпись)

(расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (без сокращений)

Место печати

Подпись страхователя -

физического лица

________________
     * Отчество указывается при наличии.