Форма
КВИТАНЦИЯ N | от | "____" ____________20__ г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата выдачи квитанции) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
о приеме местной администрацией от страхователей - физических лиц денежных средств в счет уплаты страховых взносов, пеней и штрафов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, администрируемых территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОГРН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ОГРН местной администрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование местной администрации, осуществляющей прием денежных средств от страхователя - физического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование в сокращенном виде органа Федерального казначейства и | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в скобках - наименование территориального органа страховщика) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается ИНН территориального органа страховщика) | (указывается КПП территориального органа страховщика) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Счет N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Банк получателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование банка получателя платежа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
БИК банка получателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Корсчет N банка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Принято от страхователя - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
физического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество* страхователя - физического лица (без сокращений) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН страхователя - | Статус лица, оформившего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
физического лица (при | расчетный документ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер в территориальном органе страховщика | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подчиненности (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
страхователя - | (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
физического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
город, населенный пункт, улица; номер дома, корпуса, квартиры) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт N | Дата выдачи паспорта "__"______ __ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия паспорта) | (номер паспорта) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Назначение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
платежа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(страховые взносы, пени и штрафы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КБК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сумма прописью | руб. | коп. | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(рубли прописываются, копейки проставляются цифрой) | (сумма цифрами) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Принял | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность уполномоченного лица) | (подпись) | (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (без сокращений) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место печати | Подпись страхователя - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
физического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 15.03.2018,
N 0001201803150030