(рекомендуемый образец)
Анкета физического лица
Номер строки | Вид представляемых сведений | Описание содержания представляемых сведений |
1 | 2 | 3 |
1 | Сведения о должности | Наименование должности и дата назначения (избрания) (в случае занятия должности) |
2 | Сведения об участии в органе управления | Наименование органа управления, дата назначения (избрания) (в случае участия в органе управления) |
3 | Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) | |
4 | Дата рождения | |
5 | Место рождения | |
6 | Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие | |
7 | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность |
8 | СНИЛС (при наличии) | |
9 | ИНН (при наличии) | |
10 | Адрес регистрации по месту жительства | |
10.1 | Адрес для направления почтовой корреспонденции | |
11 | Сведения об образовании | Наименование учебного заведения, дата его окончания, специальность (направление подготовки) |
12 | Сведения о наличии (отсутствии) у физического лица неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики или преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления | Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации, в соответствии с которыми было осуждено физическое лицо, срок и вид наказания, дата исполнения наказания (в случае наличия судимости) |
________________ Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст.2954; 2019, N 44, ст.6175. | ||
13 | Сведения о наличии (отсутствии) неистекшего срока, в течение которого лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации | Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения (в случае назначения административного наказания) |
14 | Сведения о включении (отсутствии факта включения) в реестр дисквалифицированных лиц (в отношении физического лица, не являющегося физическим лицом, имеющим право прямо или косвенно распоряжаться акциями (долями) заявителя) | |
15 | Сведения о включении (отсутствии факта включения) в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, и (или) в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения | |
16 | Утратила силу. | |
17 | Сведения о соответствии квалификационным требованиям, установленным в соответствии с абзацем двенадцатым пункта 2 статьи 7 Федерального закона от 7 августа 2001 года N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма" (в отношении кандидата на должность специального должностного лица) |
Я, | , | |
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) | ||
подтверждаю соответствие требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, включая нормативные акты Банка России, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. | ||
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен. | ||
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию. | ||
. | ||
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету) |
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки | Наименование документа | Количество листов документа | Количество |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | |||
2 | |||
... |
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету) |