Центральный Банк ¦Центральный Банк Российской Федерации
Российской Федерации ¦
¦ РАЗРЕШЕНИЕ
--------------------- ¦
--------------------- ¦Серия от "---"---- 199-- г.
¦
КОРЕШОК РАЗРЕШЕНИЯ ¦ на вывоз из Российской Федерации
¦ памятных монет из драгоценных
Серия ¦ металлов, являющихся валютой
¦ Российской Федерации
от "--"----- 199-- г. ¦
¦Главное управление
на вывоз ¦(Национальный банк) -----------------
¦
из Российской Федерации ¦Центрального Банка Российской
памятных монет ¦Федерации разрешает гражданину
из драгоценных металлов,¦
являющихся валютой ¦ ------------------------------------
Российской Федерации ¦ (гражданство, фамилия,и.,о.)
¦
гр. ------------------- ¦ вывоз из Российской Федерации
(гражданство) ¦ памятных монет:
----------------------- ¦
(фамилия, и., о.) ¦СЕРЕБРЯНЫХ МОНЕТ
----------------------- ¦
----------------------- ¦достоинством 25 рублей --------- шт.
¦ 10 рублей --------- шт.
в кол-ве ----------- шт.¦ 5 рублей --------- шт.
(цифрами и прописью)¦ 3 рубля --------- шт.
------------------------¦ 2 рубля --------- шт.
------------------------¦ 1 рубль ----------шт.
------------------------¦
¦ЗОЛОТЫХ МОНЕТ
Должность --------------¦
------------------------¦достоинством 200 рублей --------- шт.
------------------------¦ 100 рублей --------- шт.
¦ 50 рублей --------- шт.
¦ 25 рублей --------- шт.
Подпись ----------------¦ 10 рублей --------- шт.
(фамилия,и.,о.) ¦
¦ПЛАТИНОВЫХ МОНЕТ
¦
¦достоинством 150 рублей --------- шт.
¦ 50 рублей --------- шт.
¦ 25 рублей --------- шт.
¦
¦ПАЛЛАДИЕВЫХ МОНЕТ
¦
¦достоинством 25 рублей --------- шт.
¦ 10 рублей --------- шт.
¦ 5 рублей --------- шт.
¦
¦ ИТОГО --------- шт.
¦ (цифрами и прописью)
¦
¦ Должность -------------------
¦
¦ М.П.
¦ Подпись ---------------------
¦ (фамилия,и.,о.)