Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Медицинская документация |
(наименование медицинской организации) |
НАПРАВЛЕНИЕ
на химико-токсикологические исследования
" | " | 200 | г. | N | ||||||||||||
в | ||||||||||||||||
(наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ) | ||||||||||||||||
(наименование медицинской организации и ее структурного подразделения, выдавшего направление) | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество освидетельствуемого, возраст) | ||||||||||||||||
Код биологического объекта | ||||||||||||||||
Дата и время отбора объекта | ||||||||||||||||
Условия хранения объектов | ||||||||||||||||
Биологический объект и его количество и показатели | ||||||||||||||||
Предварительный клинический диагноз | ||||||||||||||||
Цель химико-токсикологических исследований | ||||||||||||||||
(на обнаружение какого вещества (средства) | ||||||||||||||||
или группы веществ (средств) требуется провести исследования) | ||||||||||||||||
Дополнительные сведения | ||||||||||||||||
Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ | ||||||||||||||||
Ф.И.О. врача (фельдшера), | ||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||