Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 и 2013 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации (утратил силу с 29.12.2017 на основании приказа ФСС России от 24.11.2017 N 578)

NN
пп

Месяц, учитываемый в расчете (в скобках указать год)

Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц
(руб.)

Кол-во дней по графику в данном месяце

Кол-во отрабо-
танных дней в данном месяце (всего)

Кол-во дней вре-
менной нетру-
доспо-
собно-
сти в данном месяце

Сумма, начис-
ленная за период времен-
ной нетрудо-
способ-
ности
(руб.)

Кол-во дней ежегод-
ного оплачи-
ваемого отпуска в данном месяце

Сумма, начис-
ленная за период данного отпуска в данном месяце
(руб.)

Начис-
ленные премии в данный месяц*

Иное**

Сумма* (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итого:

Сумма заработка всего (руб.)

Количество месяцев

12

Средний месячный заработок (руб.)

Среднее кол-во дней в месяце

29,4

Средний дневной заработок (руб.)

Кол-во дней отпуска

Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)