ЦВЕТНОЕ ФОТО

(30х40 мм)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В ПАТЕНТЕ

В

(наименование территориального органа ФМС России)

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:

(нужное отметить)

х

или

v

изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Гражданство (подданство):

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного проживания

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

серия

N

дата выдачи

(число) (месяц)

(год)

кем выдан:

Контактный телефон:

Сведения о ранее выданном патенте, в который вносятся изменения:

Патент выдан:

(наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)

Срок действия: с

по

(число) (месяц)

(год)

(число) (месяц)

(год)

Патент: серия

N

Бланк патента: серия

N

Профессия (специальность,

должность, вид деятельности):

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:

Фамилия:

Имя:

Отчество

(при наличии):

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

серия

N

дата выдачи

(число) (месяц)

(год)

кем выдан:

Профессия (специальность,

должность, вид деятельности):

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте.

     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.

(подпись заявителя)

(дата)

Дата приема документов:

рег. N:

(число) (месяц)

(год)

Документы принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)

(подпись)

Решение о внесении изменений в сведения,

содержащиеся в патенте, принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте)

(подпись)

(дата)

Сведения о выданном патенте с измененными сведениями:

Патент:

серия

N

Бланк патента:

серия

N

Дата выдачи:

(число)

(месяц)

(год)