В

(наименование налогового органа)

от

(фамилия, имя, отчество полностью)

ИНН

Документ, удостоверяющий личность:

(серия и номер, кем и когда выдан)

(дата рождения)

Адрес места жительства/регистрации:

Контактный

телефон:

(

)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче Справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

В соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213_1 и пунктом 2 статьи 213_1 Налогового кодекса Российской Федерации прошу выдать мне Справку о подтверждении факта:

1) неполучения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных мною взносов по договору

от

N

,

(вид договора)

(дата)

(номер)

заключенному с

(ИНН/КПП, наименование организации)

в пользу

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, степень родства)

2) получения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части уплаченных мною взносов по договору

от

N

,

(вид договора)

(дата)

(номер)

заключенному с

(ИНН/КПП, наименование организации)

в пользу

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица, степень родства)

в сумме

(цифрами и прописью)

рублей

коп.

Социальный налоговый вычет в части уплаченных взносов по указанному договору мне

предоставлялся за

год (годы)

(наименование налогового органа)

Справка требуется для представления налоговому агенту

(ИНН/КПП, наименование организации)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"___"_____________ ____г.

_______________ / ________________________

дата

подпись

фамилия, имя, отчество