ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УКАЗАНИЕ
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
О формах заявлений и перечне документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
1. Настоящее Указание на основании части 1 статьи 14 и части 2 статьи 15 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 25, ст.3257; 2013, N 30, ст.4084; N 49, ст.6333; 2014, N 45, ст.6154; 2016, N 22, ст.3094; N 26, ст.3891; 2017, N 31, ст.4826)
устанавливает:
форму заявления о выплате страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров (далее - Договор) (приложение 1 к настоящему Указанию);
форму заявления о выплате части страхового возмещения по Договору в случае смерти либо наличия одного из квалифицирующих признаков причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего (приложение 2 к настоящему Указанию);
перечень документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по Договору (приложение 3 к настоящему Указанию).
2. Настоящее Указание вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования.
3. Со дня вступления в силу настоящего Указания признать утратившим силу Указание Банка России от 14 февраля 2017 года N 4293-У "О перечне и порядке оформления выгодоприобретателем документов на получение страхового возмещения, части страхового возмещения (предварительной выплаты) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу пассажиров", зарегистрированное Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2017 года N 46547.
Председатель
Центрального банка
Российской Федерации
Э.С.Набиуллина
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
6 февраля 2019 года,
регистрационный N 53698
Приложение 1
к Указанию Банка России
от 19 сентября 2018 года N 4914-У
"О формах заявлений и перечне документов
на получение страхового возмещения
(части страхового возмещения) по договору
обязательного страхования гражданской
ответственности перевозчика за причинение
вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров"
(форма)
(наименование страховщика) |
Заявление
о выплате страхового возмещения по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
1. Я, потерпевший; выгодоприобретатель, не являющийся потерпевшим; представитель выгодоприобретателя (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | (документ, удостоверяющий личность) | (серия) | (номер) | |||||||||||||||||||||||||||
адрес для направления корреспонденции: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(государство, республика, край, область) | (район) | |||||||||||||||||||||||||||||
(населенный пункт) | (улица) | (дом) | (квартира) | |||||||||||||||||||||||||||
контактный телефон: | , настоящим заявляю, | |||||||||||||||||||||||||||||
что потерпевшему | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(дата рождения) | (документ, удостоверяющий личность) | (серия) | (номер) | |||||||||||||||||||||||||||
при перевозке был причинен вред: | ||||||||||||||||||||||||||||||
жизни | здоровью | имуществу. | ||||||||||||||||||||||||||||
На основании статей 13 и 14 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" (далее - Закон) прошу выплатить страховое возмещение в связи с наступлением страхового случая по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров (далее - Договор). | ||||||||||||||||||||||||||||||
2. Информация о произошедшем событии на транспорте (далее - событие), перевозчике и Договоре: | ||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Дата и время наступления события: | . | |||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Место наступления события: | . | |||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Наименование перевозчика: | . | |||||||||||||||||||||||||||||
2.4. Номер Договора (указывается при наличии информации): | ||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||
2.5. Наименование страховщика, заключившего Договор (указывается при наличии | ||||||||||||||||||||||||||||||
информации): | . | |||||||||||||||||||||||||||||
3. Иные обстоятельства события, которые считаю необходимым указать для выплаты | ||||||||||||||||||||||||||||||
страхового возмещения (указываются при наличии): | ||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. Страховую выплату прошу: | ||||||||||||||||||||||||||||||
произвести наличными (неприменимо, если в соответствии с частью 10 статьи 14 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Закона заявление подается страховщику, не заключавшему Договор с данным перевозчиком) | ||||||||||||||||||||||||||||||
или | ||||||||||||||||||||||||||||||
перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам: | ||||||||||||||||||||||||||||||
наименование получателя: | ||||||||||||||||||||||||||||||
банк получателя: | , | |||||||||||||||||||||||||||||
счет получателя: | , | |||||||||||||||||||||||||||||
корреспондентский счет: | , | |||||||||||||||||||||||||||||
БИК | , | |||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | . | |||||||||||||||||||||||||||||
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель | "___" __________ 20___ г. | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||
Страховщик | ||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
"___" __________ 20___ г. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(дата получения заявления) | ||||||||||||||||||||||||||||||
